למה אחוזי נכות שונים על אותה מחלה? המדריך המלא

פעמים רבות אנו נתקלים בתהייה – כיצד ייתכן ששני אנשים הסובלים מאותה מחלה בדיוק, מקבלים אחוזי נכות שונים לחלוטין ממוסדות רפואיים שונים, דוגמת הביטוח הלאומי או חברות ביטוח? התשובה טמונה בהבנה עמוקה של אופן קביעת דרגת הנכות, שאינה מתמקדת בשם המחלה, אלא בהיבטים מהותיים אחרים.

אופי קביעת הנכות: לא המחלה, אלא השפעתה התפקודית

קביעת דרגת הנכות, בין אם על פי חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995, או במסגרת תביעות נזיקין פרטיות על פי פקודת הנזיקין [נוסח חדש], אינה עוסקת באופן בלעדי בקיומה של מחלה מסוימת. הגורם המכריע הוא ההשפעה התפקודית של המצב הרפואי על חיי המבוטח, וליתר דיוק – כיצד פגיעה זו מגבילה את יכולתו לתפקד בחיי היומיום, לבצע עבודה או לבצע פעולות בסיסיות. תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956, ובפרט רשימת סעיפי הליקוי שבתקנות 1 עד 91 לתוספת, מפרטות באופן מדוקדק את הקריטריונים להערכת נכות על בסיס הפגיעות באיברי הגוף השונים ובהשפעתן.

המרכיבים העיקריים המשפיעים על קביעת אחוזי הנכות

כדי להבין מדוע ישנם פערים באחוזי הנכות, יש להתייחס למספר גורמים קריטיים הנבחנים על ידי ועדות רפואיות ואנשי מקצוע:

1. איכות התיעוד הרפואי

זהו לרוב הגורם המשמעותי ביותר. ועדה רפואית המעיינת בתיק רפואי תתבסס אך ורק על המידע המוגש לה. תיעוד רפואי לוקה בחסר, שאינו מפרט את כלל הליקויים, הבדיקות, האבחנות, הטיפולים שעבר המטופל ואת ההגבלות הנובעות מהם, עלול להוביל לקביעת דרגת נכות נמוכה מהמצב הריאלי. חיוני לדאוג לתיעוד מקיף הכולל חוות דעת מומחים, תוצאות בדיקות אובייקטיביות (כמו הדמיות), סיכומי אשפוז ודוחות טיפול.

2. אופי הפגיעה התפקודית והצגתה

הוועדה בוחנת כיצד המחלה או הפגיעה משפיעות על יכולת התפקוד היומיומית, לרבות יכולת העבודה, ביצוע פעולות בסיסיות כגון לבישת בגדים, אכילה, ניידות, ופעילויות פנאי. הצגה מפורטת של מגבלות אלו, המגובה בתיאורים מציאותיים של הקושי ובמידת האפשר במסמכים תומכים (כמו הערכות תפקודיות או תצהירים), היא קריטית. סעיפי הליקוי בתקנות הנכות מכוונים בפירוש להערכת הפגיעה התפקודית, ולא רק לאבחנה רפואית יבשה.

3. התאמה לסעיפי הליקוי הרלוונטיים

מטרתנו כעורכי דין המתמחים בתחום היא "לתרגם" את המצב הרפואי והתפקודי של הלקוח לשפה המשפטית והרפואית המקובלת על ידי הוועדות, ובפרט – להתאים אותו לסעיפי הליקוי בתקנות. לעיתים קרובות, מספר סעיפים יכולים להיות רלוונטיים, ושילוב נכון שלהם יכול להשפיע באופן מכריע על אחוזי הנכות הסופיים. לדוגמה, במקרים של פגיעה בכתף, סעיפים כגון סעיף 41 (הגבלת תנועות בכתף) או סעיף 42 (שיתוק/חולשה של קבוצות שרירים בכתף) הם שיקבעו את דרגת הנכות ולא רק העובדה שמדובר ב"פריקת כתף".

4. רצף טיפולי ועקביות

היסטוריה רפואית עקבית ורציפה, המעידה על טיפולים מתמשכים, ניסיונות שיקום ופניות חוזרות ונשנות לגורמים רפואיים עקב אותה פגיעה, מחזקת את טענת הנכות. רצף כזה מצביע על כך שהמצב אינו חולף או זמני, ומחזק את אמינות התביעה.

כיצד מבטיחים מיצוי זכויות מלא?

ההבדל בין קביעת נכות נמוכה לבין קביעת נכות ריאלית המותאמת למצב האמיתי, טמון ברוב המקרים בדרך שבה התיק מנוהל ומוצג. במשרדנו, אנו מקפידים על בניית אסטרטגיה מקיפה לכל מקרה, הכוללת:

• בדיקת תיעוד רפואי קיים: ניתוח מעמיק של כל המסמכים הקיימים ואיתור פערים הדורשים השלמה.
• הכוונה לתיעוד נוסף: סיוע בהשגת חוות דעת רפואיות משלימות, בדיקות אבחנתיות או אישורים רפואיים החיוניים להוכחת הנכות.
• הדגשת הפגיעה התפקודית: כתיבת תצהירים מפורטים המתארים את השפעת הפגיעה על חיי היומיום והיכולת לעבוד.
• הכנה לוועדה הרפואית: מתן ייעוץ והכוונה מלאה לפני הופעה בפני הוועדה, כולל הנחיות כיצד לתאר את המצב הרפואי והתפקודי באופן ברור ומדויק.
• ייצוג מקצועי: ליווי וייצוג בביטוח הלאומי ובערכאות משפטיות, כולל הגשת ערעורים והשגות במידת הצורך.

מוסדות כמו הביטוח הלאומי אינם "מנחשים" את מצבו של התובע. הם פועלים על בסיס העובדות והראיות המוגשות להם. בנייה מקצועית של התיק מבטיחה שהוועדה תקבל תמונה מלאה, מהימנה ומדויקת של מצבכם, ותעריך את אחוזי הנכות שלכם באופן ההוגן והנכון ביותר.