פריקת כתף: מיצוי זכויות רפואיות מול ביטוח לאומי וחברות הביטוח

פגיעת פריקת כתף (Dislocation of the shoulder) היא מצב רפואי שכיח, העלול לגרום לכאב משמעותי, הגבלת תנועה, ואף נזק ארוך טווח. במקרים רבים, פריקת כתף מזכה את הנפגע באחוזי נכות ובפיצויים, הן מהמוסד לביטוח לאומי והן מחברות ביטוח פרטיות. משרדנו מתמחה במיצוי זכויות נפגעים ומספק ליווי משפטי מקצועי לאורך כל התהליך.

אחוזי נכות בגין פריקת כתף – עפ"י ספר הליקויים של המוסד לביטוח לאומי

המוסד לביטוח לאומי קובע אחוזי נכות על פי 'ספר הליקויים' (תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז-1956 ותקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי איבה) תשל"ה-1974). פריקת כתף נבחנת בעיקר תחת סעיף 41 לתוספת לתקנות – "הכתף". הסעיף מתייחס למספר מצבים:

• 41(1) – הגבלת תנועות קלה: במידה ונגרמה הגבלה קלה בתנועות הכתף, המוסד עשוי להעניק 10% נכות.
• 41(2) – הגבלת תנועות בינונית: כאשר קיימת הגבלה בינונית בתנועות הכתף, ייקבעו לרוב 20% נכות.
• 41(3) – הגבלת תנועות קשה / קישיון: במקרים של הגבלה קשה בתנועות או קישיון (Ankylosis) של הכתף, 30% נכות יוענקו. קישיון במנח נוח לרוב מזכה באחוז נכות גבוה יותר.
• 41(4) – פריקות חוזרות/התקפה חוזרת (Recurrent Dislocations): מצב של פריקות כתף חוזרות, גם אם אינן מלוות בהגבלת תנועה קשה באופן קבוע, עשוי לזכות באחוזי נכות משמעותיים, לרוב 10% - 20% ואף יותר, בהתאם לתדירות הפריקות, הצורך בניתוחים, וההפרעה לתפקוד. סעיף זה מדגיש את החשיבות של תיעוד רפואי מדויק של כל מקרה של פריקה.

בנוסף, ייתכנו אחוזי נכות נוספים על פי סעיפים אחרים, כגון פגיעה עצבית (צמת פרישת עצבים בכתף – סעיף 31) או מצבים כרוניים של כאב ודלקת.

תאונת עבודה ופריקת כתף

אם פריקת הכתף נגרמה במהלך העבודה, בדרך אליה או ממנה, או כתוצאה מתנאי העבודה, ייתכן שמדובר ב"תאונת עבודה" כהגדרתה בחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995. במקרה כזה, הנפגע זכאי להכרה מצד ביטוח לאומי, מימון טיפול רפואי, דמי פגיעה, קצבת נכות זמנית (נפגע עבודה) ובסופו של דבר – קצבת נכות צמיתה או מענק חד פעמי, בהתאם לאחוזי הנכות שייקבעו לו ובהתאם לדרגות הנכות שצוינו לעיל.

זכויות מול חברות הביטוח הפרטיות

לצד התביעה מול ביטוח לאומי, קיימת לעיתים קרובות זכאות לפיצויים מחברות הביטוח הפרטיות, וזאת על פי פוליסות שונות:

• פוליסת אובדן כושר עבודה: אם פריקת הכתף מונעת מהנפגע לעבוד או מקטינה את כושרו להשתכר, ייתכן כי יהיה זכאי לתגמולים חודשיים על פי פוליסה זו.
• פוליסת נכות מתאונה: פוליסות אלו מעניקות פיצוי חד פעמי במקרה של קביעת אחוזי נכות צמיתה עקב תאונה. חשוב לבדוק את הגדרת "נכות" בפוליסה הספציפית ואת היחס בינה לבין קביעת נכות בביטוח לאומי.
• פוליסת ביטוח תאונות אישיות: פוליסות אלו מכסות מגוון מקרים של תאונות ומעניקות פיצוי על הוצאות רפואיות, אובדן ימי עבודה, ולעיתים גם על נכות.
• ביטוח מנהלים / קרן פנסיה: במקרים של נכות משמעותית שתפגע בכושר העבודה, ניתן לבחון קבלת קצבת נכות מוקדמת מתוכניות אלו.

חשוב לדעת: הגשת תביעה לחברת ביטוח פרטית דורשת הבנה מעמיקה של הפוליסה והוכחת הקשר הסיבתי בין הפריקה לנזק, והיקף הנזק. מומלץ להיעזר בעורך דין המתמחה בתחום על מנת למצות את כל הזכויות האפשריות.

שלבי הפעולה לאחר פריקת כתף

1. תיעוד רפואי מדויק: יש לוודא שכל אירוע של פריקה, טיפול רפואי, אבחון, הפניה לבדיקות (כגון רנטגן, MRI), טיפולים פיזיותרפיים, וכל תלונה רפואית מתועדים במדויק בתיק הרפואי.
2. הגשת תביעה למוסד לביטוח לאומי (במקרה של תאונת עבודה): יש להגיש תביעה בתוך 12 חודשים מיום הפגיעה. נשמח לסייע במילוי הטפסים ובאיסוף המסמכים.
3. ועדה רפואית בביטוח לאומי: אם הוכרה תאונת העבודה, הנפגע יוזמן לוועדה רפואית שתקבע את אחוזי הנכות. הכנה לוועדה רפואית היא קריטית להצלחת התביעה.
4. בחינת פוליסות ביטוח פרטיות: יש לבחון אילו פוליסות ביטוח רלוונטיות קיימות ולהגיש תביעות מתאימות.

פריקת כתף יכולה להשפיע באופן ניכר על איכות החיים, התפקוד והיכולת להשתכר. על כן, קריטי לפעול בנחישות ובמקצועיות למיצוי כל הזכויות המגיעות לכם. משרדנו עומד לרשותכם לייעוץ וייצוג.